随着老龄化加剧、肿瘤靶向治疗普及，大量骨质疏松、肿瘤骨转移患者长期服用护骨、抗肿瘤药物。
不少人不知道的是，这类药物会大幅削弱颌骨愈合能力，一旦进行拔牙、种植牙等口腔手术，可能诱发骨头长期暴露、溃烂坏死，即药物相关颌骨坏死。该病发病率虽然不高，但病程顽固、治疗棘手，是口腔、骨科、肿瘤科共同面对的“敌人”。
用药人群尽量规避有创骨手术
颌骨是全身骨代谢最活跃的部位，牙槽骨持续更新、血运丰富，也是唯一易发生药物性骨坏死的骨骼。目前医学界公认四类机制会破坏颌骨自愈能力，包括破骨细胞功能停滞、创面血管无法新生、口腔细菌持续侵袭、联用两类高危药物时出现骨吸收及血管再生同步受阻等。
药物相关颌骨坏死的高发人群清晰分为两大群体，也是日常门诊最容易忽视用药史的患者。第一类是中老年骨质疏松人群，长期口服、注射抗骨吸收药物延缓骨量流失;第二类是恶性肿瘤伴骨转移患者，涵盖乳腺癌、肺癌、结直肠癌、多发性骨髓瘤等，常需骨保护剂、抗血管生成靶向药控制骨破坏。
这两类人群一旦进行口腔手术，颌骨坏死风险会急剧上升。当然，并非所有牙科操作都会诱发病变。临床统计显示，约60%病例由拔牙引发，牙周手术占15%，种植牙手术占10%，而根管治疗、补牙、常规洗牙等不损伤牙槽骨的操作，几乎不会诱发颌骨坏死。这也给临床诊疗划定清晰边界：用药人群优先选择保守牙科治疗，尽量规避有创骨手术。
诱发颌骨坏死的高危药物分为抗骨吸收、抗血管生成两类，作用机制不同，叠加使用风险显著翻倍。
抗骨吸收药物通过抑制破骨细胞减少骨骼破坏，骨质疏松、肿瘤骨转移患者均广泛使用。药物使用时长、给药方式直接决定风险：静脉用药风险远高于口服，用药越久、剂量越大，发病概率越高。抗血管生成靶向药多用于晚期实体瘤，阻断病灶新生血管。这类药物会切断口腔创面血供，软组织无法覆盖骨面，微小创伤也难以愈合。
多学科协作是降低风险的核心
想要平衡口腔治疗需求与颌骨坏死风险，不能只靠口腔科医生单打独斗，必须建立口腔、内分泌、骨科、肿瘤科多学科协作体系。
评估包含三大核心维度——
首先，完整梳理用药史：就诊时患者需精准告知药品名称、用药目的、给药途径、持续时长，不能笼统地说“打骨针”“吃补钙药”。肿瘤患者用药剂量更高、常联合放化疗，整体风险远高于骨质疏松人群。
其次，全面评估全身基础状态：排查血糖、免疫、营养水平等，化疗、长期激素使用者伤口愈合能力大幅下降，需提前调整全身基础状况。
最后，完善口腔影像学与临床检查：筛查龋齿、牙周炎、残根、根尖炎症等感染病灶，提前清除所有潜在口腔感染源，从源头降低术后感染诱发坏死的概率。
根据患者是否已启动高危药物治疗，医生会分阶段规划牙科手术，临床有差异化安全诊疗方案。
对于尚未开始用药者，最优方案为先完成口腔预处理，洗牙、补牙、拔除无保留价值残根、处理重度牙周病，全部创口软组织愈合2至4周后，再启动骨保护、靶向药物治疗，可直接降低超50%发病风险。
已经长期用药、必须做口腔手术者，停药方案因药而异。口服双膦酸盐可暂停3至6个月;静脉双膦酸盐由于半衰期极长，不建议随意停药;地舒单抗停药3至4个月后血药浓度明显下降，骨代谢可部分恢复，手术安全性提升。
要提醒的是，是否停药、停药时长，必须由开具药物的肿瘤科、内分泌科医生判定，停药决策切勿自行做主。擅自停药可能诱发病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等，危及生命。
如遇急性间隙感染、颌骨骨折等急诊手术，无法等待停药窗口期，医生将全程采用微创操作，减少翻瓣、保护局部血运，术后严密缝合封闭骨面，延长抗生素使用周期，开展长期随访监测。
术后超过4周创口不愈合需警惕
如果出现了药物相关颌骨坏死，治疗不追求一刀切，临床采用阶梯式分层方案，轻重症对症处理，多学科配合保障安全。
轻症患者以保守治疗为主，所有患者做好日常基础护理。日常用氯己定漱口水抑菌，双氧水定期冲洗裸露骨面，减少口腔细菌持续侵蚀;存在红肿流脓时，遵医嘱服用抗生素，同时补充维生素改善局部血液循环;还要调控血糖、提升营养、增强免疫力，由肿瘤科、内分泌科调整高危药物，严禁自行停药。
若保守护理后仍反复肿痛、炎性肉芽增多，需做微创清创。医生仅清理松动坏死颌骨骨块，尽量保留健康骨组织，术后严密缝合黏膜或转瓣覆盖创面，延长抗感染疗程，定期复诊观察恢复情况。
针对大面积死骨、皮肤瘘管甚至颌骨骨折的重症患者，需开展外科手术，切除病变骨段，必要时移植骨组织修复缺损。高压氧可作为辅助手段，提升颌骨血氧，帮助创面愈合。
药物相关颌骨坏死有明确早期预警表现，术后超过4周创口不愈合、牙龈反复肿痛、口腔内可见黄白色裸露死骨、持续性口臭流脓，均需立刻复诊。
日常防控核心原则清晰：用药前完成全面口腔预检;用药期间优先做好补牙、根管、活动义齿等保守治疗，尽量避开拔牙、种植;确需有创手术，严格遵循多学科医生制定的个体化方案;长期维护口腔卫生，每半年定期口腔复查，减少局部慢性炎症。
(王猛 钱程辉，作者分别为复旦大学附属上海市口腔医院专家专病中心医生，专家专病中心主任)
来源：文汇报 | 
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